Muški infertilitet

MUŠKA NEPLODNOST – DIJAGNOSTIČKI TESTOVI

Neplodnost postaje sve veći problem sa kojim se susreću mladi parovi. Neplodnost je rezultat problema koji mogu imati muški ili ženski partner ili oboje istovremeno. Problem kod muškarca učestvuje sa 30 – 40% u neplodnosti, u istom tolikom procentu žena, a problem može postojatii kod oba partnera istovremeno u oko 20 do 30% slučajeva.
Osnovno ispitivanje neplodnosti podrazumeva da se urade bar 2 adekvatna pregleda sperme – spermogrami. Ukoliko se uoče bilo kakve promene, pacijent se upućuje urologu na pregled. Diskutabilno je kada par treba da se zabrine ukoliko ne dolazi do trudnoće. Raniji stav je bio da treba sačekati godinu dana, međutim s obzirom da se sada brakovi kasnije sklapaju , 6 meseci bez postignute trudnoće je dovoljan rok da se pretpostavi da problem postoji i da se započne sa ispitivanjem i eventualnim lečenjem.
S obzirom na činjenicu da problem muške neplodnosti postaje sve prisutniji, cilj je da se ukaže na testove koji se moraju uraditi, kao i na one koji se retko ili izuzetno rade.

Osnovno ispitivanje je spermogram. Uzorak se dobija masturbacijom posle apstinencije od 2-5 dana. Kompletan uzorak mora da bude skupljen u sterilnu posudu i mora da bude analiziran za 30 do maksimalno 60 minuta posle davanja. U spermi se utvđuje nekoliko parametara:

Likvefakcija: brzina pretvaranja gela u tečnost i ne sme da traje duže od 60 minuta
Volumen: trebalo bi da bude veći od 1.5 ml
Konzistencija: ne bi trebalo da bude viskozna (gusta)
Koncentracija spermatozoida: trebalo bi da bude veća od 15 miliona/ mililitar
Ukupan broj spermatozoida u ejakulatu: trebalo bi da bude veći od 39 miliona
Progresivna pokretljivost spermatozoida: veća od 32%

Morfologija spermatozoida: više od 4 % bi trebalo da bude adekvatnog oblika
Leukociti u spremi ne bi smelo da ih bude više od 1 miliona /ml

Svi prethodno navedeni kriterijumi su dati na osnovu preporuke Svetske zdravstvene organizacije (u daljem tekstu: SZO) 2010 godine na osnovu analize velikog broja pacijenata. Vrlo je bitno, da se laboratorije prilikom izrade uzoraka pridržavaju ovih kriterijuma u cilju ujednačavanja rezultata i mogućeg poređenja između uzoraka, nezavisno od laboratorije. Na žalost, kod nas se u malom broju laboratorija primenjuju standardi SZO. Preporučuje se da se urade bar 2 spermograma u razmaku od nekoliko dana pre nego što se donese bilo kakav zaključak. Ukoliko se uoči problem, pacijent se upućuje urologu koji zatim odlučuje o potrebi za dodatnim ispitivanjem.
Pored spermograma, koji je osnovni test, u određenim situacijama postoji potreba za drugim ispitivanjima.

Bakteriološki testovi: s obzirom na učestalost seksualno prenosivih bolesti, u okviru ispitivanja uzroka neplodnosti, nezaobilazni su testovi kojima se isključuje ili potvrđuje infekcija koja može biti bez ikakvih simptoma. Izazivači ovih infekcija i mogući uzročnici neplodnosti su bakterije koje se prenose seksualnim kontaktom, kao što su Klamidija, Mikoplazma i Ureaplazma. Prisustvo ovih bakterija zahteva istovremeno lečenje oba partnera.

Hormonske analize: adekvatna seksualna funkcija, kao i zadovoljavajuća proizvodnja spermatozoida su uslovljene zadovoljavajućom hormonskom funkcijom. Ove analize se ne rade rutinski već samo u slučaju da je broj spermatozoida manji od 5 mil/ml i ukoliko postoji seksualna disfunkcija ili klinički znaci nedostatka hormona koje procenjuje urolog. U okviru ispitivanja se određuje vrednost 3 hormona koje luči hipofiza (mala žlezda u glavi) i koja rukovodi lučenjem najvećeg broja hormona. Navedena 3 hormona su FSH, LH i prolaktin. Takođe se određuje i nivo muškog polnog hormona testosterona kao i Inhibin B.

Dodatni testovi u okviru spermograma: omogućavaju da se proceni eventualno oboljenje ili abnormalnost drugih muških reproduktivnih organa, kao što su pasemenici (epididim), semene kesice ili prostata. Ovi testovi podrazumevaju merenje fruktoze, šećera koji potiče iz semenih kesica, cinka i kisele fosfataze koje potiču iz prostate, kao i alfa glukozidaze koju luče pasemenici. Takođe se može određivati i prisustvo antispermotozoidnih antitela koja mogu biti uzrok neplodnosti. U ove testove spada Peroksidaza test kojim se posebno boje leukociti (bela krvna zrnca) u cilju njihovog razlikovanja od drugih ćelija koje mogu postojati u seminalnoj plazmi. HOS test služi za ispitivanje integriteta opne spermatozoida. Pored ovih testova postoje i specijalni testovi koji se veoma retko koriste, a to su Zona pellucida test kojim se ispituje mogućnost spermatozoida da prođe kroz omotače jajne ćelije, kao i Test penetracije spermatozoida kojim se ispituje sposobnost spermatozoida da oplodi eksperimentalnu jajnu ćeliju. Od nedavno se koristi DFI test (test defragmentacije spermatozoida ) koji meri integritet hromatina u spermatozoid. Ima značaja kod pacijenata sa zadovoljavajućim spermogramom kod kojih ne dolazi do trudnoće. Ukoliko je DFI veći od 30 to ukazuje na manju fertilizacionu sposobnost spermatozoida.

Genetsko ispitivanje: sprovodi se od nedavno i ima vrednost u strogo indikovanim slučajevima. Radi se kod pacijenata sa malim brojem spermatozoida ili sa odsustvom spermatozoida u ejakulatu u cilju ispitivanja abnormalnosti u broju hromozoma ili u poremećaju strukture Y hromozoma. Kod pacijenata sa odsustvom semevoda ispituje se eventualno postojanje gena za cističnu fibrozu koje, ukoliko se izvrši van telesna oplodnja, dete može da nasledi.

Ovaj kratak pregled mogućih testova koji se primenjuju u ispitivanju muške neplodnosti ima za cilj samo da ukaže na mogućnosti koje medicina trenutno ima u ispitivanju potencijalnih pacijenata. Svi testovi su retko potrebni, o tome koji su potrebni i svrsishodni odlučuje pre svega lekar-urolog. Na žalost, nijedan test nije pouzdan dokaz da postoji očuvana mogućnost oplodnje. I pored svih učinjenih analiza često nam ostaje nejasan razlog zbog čega jedan par nije u stanju da ostvari potomstvo.

MUŠKA NEPLODNOST – VELIKA NEPOZNANICA

Unazad 20 godina žena je smatrana odgovornom za svaki bračni sterilitet. Od tada je učinjen napredak, pa se shodno novim saznanjima da je za bračni sterilitet u 40% odgovorna žena, u 40% muškarac i u preostalih 20% oboje, sa ozbiljnim ispitivanjem i terapijom bračne neplodnosti ne počinje pre učinjenog spermograma (mikroskopsko ispitivanje sperme). Spermogram je verovatno jedina laboratorijska analiza koja se indikuje preko posrednika; ženin ginekolog traži spermogram bez da je suprug prethodno pregledan, ili bar upitan o svojim željama za potomstvom. Koliko je ovaj pristup opravdan sa aspekta ispitivanja i terapije žene, na ovakav način se uloga muškarca u bračnom sterilitetu svodi na posmatračku ili se on u najboljem slučaju oseća kao dodatak svojoj supruzi, nipošto kao ravnopravni učesnik u nastalom problemu. Psihološki aspekt muškog infertiliteta takodje nije zanemarljiv. Iako nisu u neposrednoj vezi, pacijenti sposobnost oplodjenja najčešće poistovećuju sa seksualnom funkcijom, pa se zbog nemogućnosti da izazovu trudnoću osećaju i seksualno nesposobnim. Činjenica da ih još uvek leče ginekolozi nimalo ne doprinosi da se bolje osećaju. Terapija bračnog steriliteta zahteva multidisciplinaran pristup u kome je nezaobilazan i androlog u čijoj je nadležnosti ispitivanje i terapija muškog infertiliteta i koji je kao takav pandan ginekologu. Andrologija ne postoji kao samostalna disciplina već je deo urologije.
Za razumevanje problema muškog steriliteta nephodno je poznavanje osnova anatomije, embriologije i fiziologije muških polnih organa.

ANATOMIJA

Reproduktivni sistem muškarca čine unutrašnji i spoljašnji genitalni organi. Spoljašnje genitalije su skrotum ( mošnice ) i penis. Skrotum ima značajnu funkciju održavanja konstantne temperature testisa. Svi ostali genitalni organi muškarca su unutrašnji. Testisi su parni organi koji se nalaze u skrotumu. Ovoidne su strukutre, dimenzija 4 x 3 x 2,5 cm. Građa testisa je veoma složena. Svaki testis gradi 200 do 300 režnjeva, a oni se sastoje iz semenih kanalića dužine oko 4 do 5 metara svaki. U semenim kanalićima nastaju ćelije iz kojih sazrevanjem postaju spermatozoidi. U tkivu izmedju kanalića se nalaze ćelije u kojima se proizvodi testosteron (muški polni hormon). Semeni kanalići se preko nekoliko izvodnih kanala ulivaju u epididim. Epididim je kobasičasta struktura koja se nalazi sa zadnje spoljašnje strane testisa. Podeljen je na 3 dela: glavu koja se nalazi uz gornji pol testisa, telo i rep. Epididim se zapravo sastoji samo od jednog veoma izuvijanog kanala čija je dužina oko 6 m. Rep epididima se nastavlja semevedom (ductus deferens) koji je dužine oko 35 cm. To je izvodni kanal koji povezuje testise sa prostatom. Obavijen je čvrstom ovojnicom i lako se može napipati nad testisom gde je najprominetnija struktura semene vrpce.

Semena vrpca, pored semevoda, sadrži još i arterijske krvne sudove, spletove venskih krvnih sudova, nervna vlakna i limfne sudove. Semene vrpce se od testisa prostiru do unutrašnjeg kilnog otvora. Testis i epididim su obavijeni i opnama koje predstavljaju direktne produžetke trbušne maramice i omotača unutrašnjih trbušnih organa. Uz spoljašnju stranu ampule semevoda se obostrano nalaze semene kesice. Izvodni kanali semenih kesica i semevoda se spajaju u ejakulatorne duktuse koji prolaze kroz prostatu i izlivaju se u zadnju uretru. Tačna funkcija semenih kesica nije sasvim poznata sem što je poznato da služe kao rezervoari sperme, a njihov proizvod – šećer (fruktoza), je neophodan za ishranu spermatozoida. Prostata je organ koji se nalazi neposredno ispod bešike. Veličine je i oblika kestena. Sastoji se od žlezdanih kanala između kojih se nalazi bogato vezivno i mišićno tkivo. Kroz prostatu prolaze ejakulatorni kanali, a kroz njen srednji deo uretra. Funkcija prostate nije sasvim poznata, a njen veliki klinički značaj proizilazi iz njene velike sklonosti ka infekciji. Poslednji deo muškog genitalnog trakta je uretra. Njena dužina od vrata mokraćne bešike do izlaznog otvora iznosi oko 23 cm. Služi kao izvodna cev za mokraću i spermu. Prednji deo uretre se nalazi unutar penisa.

EMBRIOLOGIJA

Embrionalni razvoj testisa i bubrega je u bliskoj vezi. Tokom razvoja, testis se odvaja od primitivnog bubrega i počinje da se spušta unutar trbušne duplje. U sedmom mesecu embrionalnog razvoja nalazi se pred ulazom u kilni kanal da bi se do kraja osmog meseca spustio u skrotum. Ukoliko tokom razvoja ne dođe do spuštanja testisa u skrotum, testis zaostaje bilo u trbšnoj duplji ili kilnom kanalu, što se naziva kriptorhizmom. Izvodni kanali kod muškog pola se razvijaju od elemenata primitivnog bubrega. S obzirom na bliskost razvoja mokraćnog i polnog sistema, i anomalije u razvoju su najčešće udružene.

FIZIOLOGIJA

Testis je organ sa dvostrukom funkcijom. Sem što izlučuje muški polni hormon – testosteron, učestvuje i u proizvodnji spermatozoida. Funkcija testisa nije samostalna i ne može se ostvariti bez uticaja viših centara centralnog nervnog sistema i hormona hipofize. Hormoni hipofize koji utiču na testis su FSH (folikulo – stimulirajući hormon) i LH (luteinizirajući hormon ). Moždano – hipofizno – testikularna osovina funkcioniše po principu negativne povratne sprege i njeno adekvatno funkcionisanje je preduslov za ostvarivanje spermatogeneze.

SPERMATOGENEZA

Spermatogeneza je kompleksan proces stvaranja spermatozoida koji se odvija u semenim kanalićima testisa. Celokupan proces spermatogeneze traje 72 dana. Ipak, ovakvi spermatozoidi još nisu sposobni za oplodnju. Da bi stekli pokretljivost i mogućnost da izvrše fertilizaciju potrebno je da prođu kroz epididimis gde stiču te osobine, za šta su potrebna dodatna 2 dana. Tek spermatozoidi koji se nalaze u repu epididima imaju sve osobine zrelih, pokretnih spermija. Iz epididima, spermatozoidi se kroz semevod transportuju do ampule semevoda i semenih kesica. Pred ejakulaciju, procesom emisije sadržaj ovih struktura se izlučuje u zadnju uretru, a ejakulacijom se zahvaljujući ritmičkim kontrakcijama mišića međice sperma izlučuje van organizma. Sadržaj semenih kesica je bogat šećerom – fruktozom koji omogućava ishranu spermatozoida. Sadržaj semenih kesica je neophodan i za neutralizaciju kisele sredine koja postoji u vagini, a utiče i na zgrušavanje sperme neposredno posle ejakulacije. Prostata je bogata enzimima koji stvoreni ugrušak razvodnjavaju, a sadrži i cink, spermin i kiselu fosfatazu ( prostatične markere ) čija uloga nije u potpunosti poznata.

MORFOLOGIJA SPERMATOZOIDA

Spermatozoid je visoko diferencirana, samostalna ćelija sposobna za oplodnju ženske jajne ćelije, oocita. Spermatozoid se sastoji od glave i repa. Glava čini svega 10% dužine spermatozoida. U njoj se nalazi jedro ćelije u kome je genetski materijal, a iznad njega, na vrhu glave je akrozom koji joj i daje specifičan kruškoliki izgled. Akrozom je neophodan elemenat glave bez koga je nemoguć prodor spermatozoida u jajnu ćeliju.

Iza glave ka repu epididima je vrat. Rep spermatozoida je veoma dugačak. Njegova specifična struktura omogućava pokretljivost spermatozoida. Kroz centralni deo repa se proteže aksonema koju izgradjuju 2 filamenta. Oko nje se nalazi 9 koncentrično poređanih filamenata. Građa repa spermatozoida koja mu omogućava samostalnu pokretljivost je ista kod svih životinjskih vrsta. Defekti u građi repa mogu biti odgovorni za nepokretnost spermatozoida, a ovakvi spermatozoidi nisu sposobni da samostalno izvrše oplodnju. Svoju pokretljivost spermatozoidi stiču tokom svog prolaska kroz epididim, kada u njima dolazi do značajnih hemijskih, metaboličkih i morfoloških promena.

Zadovoljavajuća pokretljivost spermatozoida nije jedini uslov koji je neophodan da bi došlo do oplodnje. Ustanovljeno je da spermatozoidi koji nisu određeno vreme proveli u ženskom genitalnom traktu nisu u mogućnosti da izazovu fertilizaciju. Proces kroz koji tada prolaze spermatozoidi se naziva kapacitacijom. On se može i veštački izazvati, boravkom spermatozoida u pogodnom medijumu što se koristi prilikom in vitro obrade sperme. Kapacitacija je neophodan preduslov fertilizacija, prilikom koga dolazi do ubrzanja metabolizma spermatozoida i promena u njegovoj membrani. Posle kapacitacije sledi akrozomska reakcija kojom se ostvaruje spajanje I prodor spermatozoida u jajnu ćeliju. Tokom akrozomske reakcije, dolazi do oslobađanja enzima, akrozina koji razlaže ovojnice oko jajnih ćelija. Nedostatak akrozoma koji se može uočiti prilikom mikroskopskog pregleda sperme onemogućava fertilizaciju i pacijenti su sterilni, uprkos prisustva zadovoljavajućeg broja spermatozoida u ejakulatu.

DIJAGNOSTIKA INTERVJU PREGLED

Opštim pregledom se istražuje eventualni vantestikularni uzrok infertiliteta, ali takodje i manifestacije nedovoljne androgenizacije. Visok rast, dugački ekstremiteti uz slabo izraženu maljavost mogu ukazati na genetski poremećaj koji je udružen sa neplodnošću ( Klinefelterov sindrom ). Nizak stas uz izraženu maljavost i podatak o rano nastalom pubertetu može ukazati na poremećaj nadbubrežne žlezde. Ipak, prilikom pregleda od najvećeg značaja je stanje genitalnih organa. Normalni volumen testisa je oko 20 ml za desni i oko 16 ml za levi. S obzirom da najveći deo testisa čini germinativni epitel, svako smanjivanje testisa je povezano sa njegovim oštećenjem. Epididim može biti uvećan kao posledica akutne infekcije, čvrst i zadebljan kao posledica ranije preležane upale, a može i nedostajati neki njegov deo kao posledica razvojne anomalije. Nedostatak semevoda sa jedne ili sa obe strane takodje se može pregledom utvrditi, kao i postojanje proširenog venskog pleksusa nad testisom-varikocela. Pregled prostate je neophodan u cilju detekcije postojanja infekcije, a izuzetno mala prostata je pokazatelj slabe androgenizacije. Minimalna dužina penisa koja dozvoljava seksualni odnos je 5 cm. Nepravilno otvaranje uretre, bilo sa donje strane penisa (hipospadija) ili sa gornje strane (epispadija) takodje može uzrokovati neplodnost.

SPERMOGRAM

Da bi se konstatovao infertilitet neophodan je spermogram. Obično se terapija ne započinje bez uvida u bar 2 spermograma. Posle apstinencije od 3-4 dana, masturbacijom se dobija sperma koja se prikuplja u čistu posudu širokog grla. Najbolje je uzorak obezbediti u samoj laboratoriji jer transportom se mogu izmeniti neke od njegovih karakteristika neophodnih za pravilno tumačenje. Odredjuje se volumen sperme, viskoznost i likvefakcija. Mikroskopskom analizom se izračunava broj spermatozoida u mililitru, njihova pokretljivost i morfologija, kao i prisustvo mladih formi ili negerminativnih ćelija (leukocita). Karakteristike normalnog spermograma su prikazane na tabeli 1.

Referentne vrednosti spermograma

Na osnovu volumena sperme se postavlja dijagnoza hipospermije (smanjen volumen ili hiperspermije (povećan volumen sperme). Smanjena količina spermatozoida je oligospermija, a odsustvo spermatozoida se naziva azoospermijom. Količina spermatozoida preko 250 miliona u mililitru se naziva polispermijom. Astenospermija označava smanjenu pokretljivost spermatozoida.

Dodatni testovi u okviru spermograma: omogućavaju da se proceni eventualno oboljenje ili abnormalnost drugih muških reproduktivnih organa kao što su pasemenici (epididim), semene kesice ili prostata. Ovi testovi podrazumevaju merenje fruktoze, šećera koji potiče iz semenih kesica, zinka i kisele fosfataze koje potiču iz prostate, kao i alfa glukozidaze koju luče pasemenici. Takođe se može određivati i prisustvo antispermatozoidnih antitela koji mogu biti uzrok neplodnosti.

U ove testove spada Peroksidaza test kojim se posebno boje leukociti (bela krvna zrnca) u cilju njihovog razlikovanja od drugih ćelija koje mogu postojati u seminalnoj plazmi.

HOS test služi za ispitivanje integriteta opne spermatozida.

Pored ovih testova postoje i specijalni testovi koji se veoma retko koriste, a to su Zona pellucida test kojim se ispituje mogućnost spermatozoida da prođe kroz omotače jajne ćelije, kao i Test penetracije spermatozoida kojim se ispituje sposobnost spermatozoida da oplodi eksperimentalnu jajnu ćeliju. Od nedavno se koristi DFI test (test defragmentacije spermatozoida ) koji meri integritet hromatina u spermatozoidu. Ima značaja kod pacijenata sa zadovoljavajućim spermogramom kod kojih ne dolazi do trudnoće. Ukoliko je DFI veći od 30, to ukazuje na manju fertilizacionu sposobnost spermatozoida.

BAKTERIOLOŠKO ISPITIVANJE

Bakteriološko ispitivanje se preduzima ukoliko se u spermi otkrije povećan broj leukocita (belih krvnih zrnaca). Povećan broj leukocita u spermi se naziva piospermijom.  Piospermija može biti izazvana infekcijom bilo kog dela urinarnog trakta ali su to najčešće uretra, prostata ili epididim. Uretritis se dijagnostikuje na osnovu bakteriološke kulture uretralnog sadržaja koji se uzima brisom bar 2 sata posle poslednjeg mokrenja. Ukoliko se isključi uretritis, u cilju otkrivanja uzročnika infekcije radi se spermokultura. Epididimitis se takodje uz kliničku sliku bolnog i uvećanog epididimita može otkriti spermokulturom. Najčesšći uzočnici genitalne infekcije su gram – negativne bakterije, kao i u sve većem broju ureaplasma urealyticum, mycoplasma hominis i chlamidia trahomatis.

Spermokultura se i dalje veoma često radi iako je nepouzdana. Prisustvo bakterija ne znači uvek infekciju. Ukoliko je broj leukocita u spermi mali i pacijent nema tegoba, prisustvo bakterija tretiramo kao kolonizaciju i ne preporučuje se antibiotska terapija. Na žalost i dalje mnogo muškaraca dobija dugotrajnu nepotrebnu antibiotsku terapiju prema nalazima spermokulture.

HORMONSKE ANALIZE

Hormonske analize su potrebne samo malom broju pacijenata. Hormonske analize se rade kod izuzetno niskog broja spermatozoida u spermi ili ukoliko postoje klinički pokazatelji prisutne endokrine bolesti. Hormonske analize podrazumevaju merenje serumske koncentracije FSH, LH, PRL (prolaktin) i testosterona. Povišene vrednosti FSH i LH ukazuju na oštećenu funkciju testisa. Ukoliko je vrednost FSH dvostruko veća od normalne smatra se da je poremećaj ireverzibilan. Niske vrednosti ovih hormona govore o ekstratestikularnom poremećaju kao uzroku infertiliteta
( hipogonadotropni hipogonadizam) i supstitucijom hormona može doći do uspostavljanja spermatogeneze. Normalne vrednosti ovih hormona, uz nedostatak spermatozoida u ejakulatu, ukazuju na prekid u sazrevanju spermatozoida (maturacioni arest ) ili na postojanje prepreke u izvodnim kanalima. Vrednosti prolaktina se ne moraju rutinski određivati jer je hiperploktinemija retko uzrok neplodnosti.
Od skoro se koristi i određivanje nivoa Inhibina B, hormona koji proizvode Sertoly ćelije testisa dejstvom FSH i indirektan je pokazatelj funkcije germinativnih ćelija. Ovaj hormon se pokazao kao najpouzdaniji za procenu sposobnosti testisa da adekvatno odreaguju na hormonsku stimulativnu terapiju. Koriste se bazične vrednosti Inhibina ali se meri i promena vrednosti tokom terapije.

HROMOZOMSKE ANALIZE

Genetsko ispitivanje: sprovodi se od skoro i ima vrednost u strogo indikovanim slučajevima. Radi se kod pacijenata sa malim brojem spermatozoida ili sa odsustvom spermatozoida u ejakulatu u cilju ispitivanja abnormalnosti u broju hromozoma ili u poremećaju strukture Y hromozoma. Hromozomske analize se mogu raditi iz bukalnog razmaza ili iz krvi. Najčeća genetska anomalija je prisustvo još jednog X hromozoma (Klinefelterov sindrom) koji je redovno praćen nedostatkom spermatozoida u ejakulatu. Postoje i drugi oblici hromozomskih promena koje mogu zahvatati polne, kao i autozomne hromozome u malom broju slučajeva. Kod pacijenata sa odsustvom semevoda ispituje se eventualno postojanje gena za cističnu fibrozu (CFTR) koji, ukoliko se izvrši vantelesna oplodnja, dete može da nasledi.

IMUNOLOŠKO ISPITIVANJE

Postojanje antispermatozoidnih antitela može da bude uzrok smanjene pokretljivosti spermatozoida. Svako oštećenje genitalnog trakta koje može da dovede do kontakta izmedju spermatozoida i imunokompetentnih ćelija organizma kao sto su infekcija, povreda, torzija testisa ili opstrukcija mogu da izazovu formiranje antitela. Antitela izazivaju aglutinaciju ( slepljivanje ) spermatozoida i njihovu imobilizaciju. Antitela mogu biti usmerena na glavu spermatozoida ili na njegov rep i ova češće izazivaju infertilitet. Antitela se mogu detektovati u serumu i seminalnoj plazmi. Postoji veći broj testova koji se koriste u tu svrhu, ali su najviše u opticaju test aglutinacije spermatozoida i MAR test (mešana antiglobulinska reakcija). Vrednosti se iznose u titru i ukoliko je titar veći od 1: 32 smatra se da postoji imuni infertilitet koji zahteva terapiju. Ove testove ne treba raditi kod svih pacijenata već samo kod onih sa takozvanim neobjašnjivim infertilitetom i kod pacijenata sa smanjenom pokretljivošću spermatozoida.

Ovaj kratak pregled mogućih testova koji se primenjuje u ispitivanju muške neplodnosti imaju za cilj samo da ukažu na mogućnosti koje medicina trenutno ima u ispitivanju potencijalnih pacijenata. Svi testovi su retko potrebni, o tome koji su potrebni i svrsishodni odlučuje pre svega lekar-urolog. Na žalost, nijedan test nije pouzdan dokaz da postoji očuvana mogućnost oplodnje. I pored svih učinjenih analiza često nam ostaje nejasan razlog zbog čega jedan par nije u stanju da ostvari potomstvo.

AZOOSPERMIJA

Azoospermia je po definiciji potpuno odsustvo spermatozoida u spermi. Da bi se sa sigurnošću postavila ova dijagnoza potrebno je uraditi analizu bar tri uzorka sperme. Ukoliko ni u jednom uzorku nema spermatozoida, dalja dijagnostika zavisi od veličine testisa i od drugih parametara koji se takodje odredjuju spermogramom. Neophodno je uraditi i hormonski status, a po potrebi i hromozomske analize. Ukoliko su testisi smanjeni radi se o hipogonadizmu koji može biti primaran ili sekundaran. Primarni hipogonodizam podrazumeva primarno oštećenje testisa dok su hormonski poremećaji sekundarni. O primarnom hipogonadizmu se radi kod većine hromozomskih poremećaja od kojih je najčešći Klinefelterov sindrom (47 XXY ). Primarno oštećenje testisa se uočava i kod kriptorhizma (nespušteni testisi ) i kod takozvanog ” Sertoli cell only ” sindroma. Sekundarni hipogononadizam se takodje manifestuje azoospermijom ali je u ovim slučajevima smanjena funkcija testisa posledica promena na nivou hipotalamusa ili hipofize. Nedostatak GN-RH ili njegovo izlučivanje u nedovoljnoj meri je urodjen poremećaj, a kao posledica neadekvatne stimulacije hipofize i testisa ne dolazi do uspostavljanja spermatogeneze. Smanjeno izlučivanje hormona hipofize može biti urodjeno ili posledica obolenja hipofize (infarkt, infekcija, tumor, zračenje, operacija). U zavisnosti od perioda kada je došlo do oštećenja, testisi mogu biti normalne ili mekše konzistencije ali su skoro u svim slučajevima smanjeni. Za razliku od poremećaja na nivou hipotalamusa, poremećaji na nivou hipofize mogu dobro reagovati na supstitucionu hormonsku terapiju. Poseban oblik azoospermia predstavlja takozvana opstruktivna azoospermia. Kod ovih pacijenata testisi su normalne veličine, hormonski status je takodje u granicama normale, spermatogeneza je očuvana ali zbog postojanja prepreke ili nedostatka nekih delova izvodnih kanala ne dolazi do izlučivanja spermatozoida sa spermom. Nedostatak fruktoze u spermi ukazuje na nedostatak semenih kesica što je najčešće udruženo sa nedostatkom semevoda, ili na postojanje prepreke na nivou ejakulatornih kanala. Ukoliko je fruktoza normalna, a snižena vrednost alfa glukozidaze, prepreka se nalazi na nivou epididima. Opstruktivne azoospermije se kod jednog broja pacijenata mogu hirurški lečiti, međutim s obzirom da su ove hirurške intervencije komplikovane sa neizvesnom prognozom, sve češće se koristi drugi oblik lečenja koji podrazumeva punkciju epididima čime se dobija dovoljan broj spermatozoida koji se mogu koristiti u procesu vantelesne oplodnje/ mikrofertilizacije.

Najveći napredak u pogledu lečenja muške neplodnosti je napravljen upravo kod pacijenata sa azoospermijom. Mikro TESE procedura omogućava da se spermatozoidi nađu kod oko 50% pacijenata i oni se dalje mogu koristiti tokom vantelesne ICSI (IntraCytoplasmic Sperm Injection) procedure. Na žalost, sem delecije Y hromozoma na A i B lokusu nijedan drugi parameter nema značajnu prognostičku vrednost u smislu procene mogućnosti da se nađu spermatozoidi. Mora se naglasiti da samo nalaženje spermatozoida nije ni garancija da će oploditi jajnu ćeliju, a i ako je oplode, da će do trudnoće doći.

OLIGOSPERMIJA

Ukoliko je broj spermatozoida u 1 ml sperme manji od 20 miliona u pitanju je oligospermija. Medjutim, ova definicija je vrlo gruba i većina autora se ne slaže sa njom. Utvrđeno je da do spontane trudnoće može doći i ukoliko je broj spermatozoida u 1 ml manji od 10 miliona tako da se i ovaj broj može uzeti kao granična vrednost. Broj spermatozoida po 1 mililitru je svakako vrlo značajan, ali mnogo značajniji parametar je ukupan broj spermatozoida u ejakulatu. Prema tome, ne mogu se na isti način tretirati pacijenti sa oligospermijom i malom količinom sperme i oni koji u velikom volumenu sperme imaju manji broj spermatozoida po 1 militru. U svim slučajevima oligospermije, dijagnoza se može sa sigurnošću postaviti tek posle pregleda nekoliko uzoraka sperme, jer i kod pacijenta koji su dokazano fertilni postoje izražene varijacije u broju spermatozoida. Pošto se utvrdi da se zaista radi o oligospermiji, istražuje se njen mogući uzrok. Hormonske i hromozomske analize su neophodne samo u slučajevima kada je broj spermatozoida u mililitru sperme manji od 5 miliona. Kod svih ostalih, prvo treba isključiti varikocelu (proširenje testikularnih vena). Smatra se da, ukoliko se otkrije varikocela, treba nju prvo korigovati, a zatim, po potrebi, nastaviti sa medikamentnom terapijom. Kriptorhizam takođe može biti uzrok oligospermije, naročito ukoliko je jednostran. U cilju terapije neophodna je korekcija ovog poremećaja bilo spuštanjem testisa u skrotum ili odstranjivanjem nespuštenog testisa. Nažalost, kod najvećeg broja pacijenata sa oligospermijom uzrok ovog poremećaja nije poznat (idiopatska oligospermija) tako da nam na raspologanju stoje samo empirijski oblici terapije. Pre 20 godina je u lečenje muškog infertiliteta uveden ICSI koji je bio prečica za postizanje trudnoće u slučajevima da je loš spermogram uzrok neplodnosti. Ova metoda se pokazala kao efikasna ali se zanemarilo dodatno istraživanje uzroka muškog infertilieta, što je i dobilo naziv “ICSI paradoks “. Trenutna važeća teorija je da do oštećenja testisa može doći tokom ranog embrionalnog razvoja tokom drugog meseca trudnoće kada je majka izložena infekciji, lekovima, nekom štetnom uticaju iz spoljne sredine. Druga teorija je teorija slobodnih radikala, koji nastaju tokom izloženosti spoljnim uticajima ili lošim navikama (pušenje) i koji oštećuju spermatozoide. U cilju smanjenja slobodnih radikala se koriste antioksidansi u koje spadaju vitamini, neke aminokiseline i sl.

ASTENOSPERMIJA

Smatra se da je u normalnim uzorcima sperme bar 34 % spermatozoida progresivno pokretno. Smanjen procenat pokretnih spermatozoida nazivamo astenospermijom. Astenospermija je najčešće udružena sa oligospermijom, mada se kod kod jednog broja pacijenata može naći i uz normalan broj spermatozoida. Najčešći uzrok smanjene pokretljivosti je prisutna genitalna infekcija, tako da je kod ovih pacijenata neophodno uraditi bakteriološka ispitivanja. Imuni infertilitet se takođe manifestuje smanjenom pokretljivošću spermatozoida, tako da se kod jednog broja pacijenata savetuje imunološko ispitivanje. Varikocela takodje može biti uzrok astenospermije. Posebnu kategoriju čine pacijenti kod kojih postoji nekrospermija ( nijedan pokretan spermatozoid ). Pored gore navedenih uzroka, u ovim slučajevima je verovatnije u pitanju poremećaj u građi samih spermatozoida, sto se može dokazati i njihovom elektronskom mikroskopijom.

POLISPERMIA

Dokaz da u svemu treba imati meru je polispermia ili polizoospermia. Ukoliko broj spermatozoida u 1 ml sperme prevazilazi 250 miliona to nazivamo polispermijom. Ovako veliki broj spermatozoida umesto da uveća mogućnost ostvarivanja trudnoće naprotiv, može biti uzrok infertiliteta. Polispermia je često povezana sa smanjenom pokretljivošću spermatozoida i povećanim brojem morfološki defektnih spermatozoida. Ali i u slučajevima da su spermatozoidi zadovoljavajuće morfologije i pokretljivosti, ne dolazi do trudnoće. Ovim pacijentima se preporučuje prekid snošaja neposredno posle ejakulacije, tako da cela količina sperme ne bude izlučena u vaginu. Ukoliko se ova metoda ne pokaže uspešnom može se raditi arteficijelna inseminacija sa prethodno obrađenim spermatozoidima, a kao poslednja mogućnost na raspolaganju je in vitro fertilizacija.

VARICOCELA

Testis se snabdeva krvlju preko jedne arterije, ali odvod krvi iz testisa se odvija preko 2 spleta vena. Proširenje ovih vena se relativno često sreće kod pacijenata koji se leče zbog infertiliteta. Način na koji je infertilitet povezan sa varikocelom nije u potpunosti jasan, a kao mogući mehanizmi navode se povišena intertestikularna temperatura, refluks hormona nadbubrežne žlezde, zadržavanje otpadnih produkata metabolizma. Osnovna dijagnostika varikocele se vrši pregledom. Proširene testikularne vene se mogu napipati nad testisom, znatno češće nad levim. Stepen proširenja označavamo brojevima od 1 do 3. Ukoliko postoji samo sumnja na proširene vena vrši se Valsalva manevar koji se sastoji u dubokom udahu pri čemu se napinju trbušni mišići i vene se pune krvlju. Dijagnoza varikocele u graničnim slučajevima se može postaviti i ehosonografijom i Doplerom, kao i venografijom. Ukoliko se radi venografija, u slučaju da se otkrije varikocela obično se izvrši i embolizacija, što je terapijska procedura koja može donekle da zameni hirurško lečenje. Varikocela često izaziva oligo ili astenospermiju. Izuzetno retko je varikocela uzrok azoospermije i to samo u slučaju da je bilateralna. Korekcija varikocele se najčešće vrši hirurškim putem. Sama intervencija je laka, izvodi se u opštoj ili lokalnoj anesteziji, može se raditi ambulantno, i ne zahteva dugo bolovanje. Oporavak funkcije testisa se očekuje tek posle nekoliko meseci.

KRIPTORHIZAM

Testisi se krajem osmog meseca embrionalnog razvoja spuštaju u skrotum. Ukoliko ovaj proces nije dovršen do rođenja već je testis zadržan u trbušnoj duplji ili u ingvinalnom kanalu radi se o kriptorhizmu, koji može biti jednostran ili obostran. Kod male dece, do druge godine života, ovaj poremećaj se leči hormonima ili hirurški. Smatra se da se spuštanje testisa mora izvršiti do druge godine da bi se sačuvala njegova funkcija, pre svega funkcija spermatogeneze. I u kasnijem uzrastu ova intervencija ima opravdanja zbog sklonosti retiniranih testisa ka razvoju tumora. Preko tridesete godine, u slučaju jednostranog kriptorhizma bolje je izvaditi testis, jer se pretpostavlja da je njegova funkcija definitivno oštećena. Šta je uzrok oštećenosti testisa kod kriptorhizma nije u potpunosti rasvetljeno. Kao i kod varikocele, povišena temperatura kojoj je izložen testis se smatra jednim od mogućih razloga, ali postoji pretpostavka i da je primarno oštećenje testisa uzrok njegovog nespuštanja. Kod kriptorhizma,,u zavisnosti od poremećenosti funkcije testisa, često su povišene vrednosti FSH. Stepen hormonskog poremećaja je indikator oštećenosti testisa i može se koristiti kao prognostički faktor.

KLINEFERTEROV SINDROM

Klineferterov sindrom je genetski poremećaj koji je posledica nedeljenja X hromozoma tokom razvoja embriona. Ovi pacijenti umesto 2 (XY) hromozoma imaju 3 polna hromozoma ( XXY ). Ova anomalija zaslužuje posebnu pažnju s obzirom na svoju učestalost; registruje se po jedan slučaj na svakih 500 novorođenih. Poremećaj se ne može dijagnostikovati pre puberteta. Kako su testisi izmenjeni, u pubertetu ne reaguju na hormonsku stimulaciju od strane hipofize i ne luče dovoljnu količinu testosterona. S obzirom na mehnizam povratne sprege, smanjeno lučenje testosterona uzrokuje povećano lučenje LH što dovodi do stimulacije lučenja estrogena, ženskog polnog hormona. Povećana koncentracija estrogena je odgovorna za karakterističan izgled ovih pacijenata. Muškarci sa Klinefelterovim sindromom su obično visoki, izduženih ekstremiteta, sa dlakavošću ženskog tipa i ginekomastijom (uvećanjem mlečnih žlezda). Testisi su mali, volumena i ispod 2 ml i čvrste konzistencije. U spermogramu nema spermatozoida ili je prisutna oligospermija. Oligospermija ukazuje da se ne radi o čistom Klinefelterovom sindromu već o mozaicizmu kada su prisutne i ćelije sa normalnom hromozomskom strukturom u testisu, koje i proizvode spermatozoide. Kod pacijenata sa odsustvom spermatozoida nema mogućnosti da se ostvari trudnoća. Kod pacijenata sa oligospremijom, na raspolaganju su neke od metoda asistirane reprodukcije (IUI, IVF).

TERAPIJA INFERTILITETA

Lečenje infertiliteta može biti medikamentno, hirurško ili kombinovano. Terapija je uslovljena adekvatno sprovedenom dijagnostikom. U poslednjih desetak godina učinjen je veliki napredak u dijagnostici i terapiji muškog infertiliteta. Medikamentna terapija se nije bitno promenila, ali su zato usavršavanjem hirurške tehnike, posebno uvodjenjem mikrohirurgije, kod određenih poremećaja znatno proširene terapijske mogućnosti, kao i njihov uspeh. Ipak, najveći značaj ima uvođenje metoda in vitro obrade sperme i
asistirane reprodukcije u tretman muškog infertiliteta.

MEDIKAMENTNA TERAPIJA

Medikamentna terapija koja nam stoji na raspolaganju u terapiji infertiliteta je veoma oskudna. Pored hormonskih preparata, na raspolaganju su nam lekovi koji utiču na povećanje pokretljivosti spermatozoida, vitaminski preparati i antibiotici za lečenje genitalnih infekcija.
Hormonska terapija je veoma efikasna kod malog broja pacijenata sa dijagnostikovanom insuficijencijom na nivou hipofize. Kod ovih pacijenata su vrednosti FSH i LH ispod ili na donjoj granici normale. Za započinjanje spermatogeneze neophodan je LH radi stimulacije lučenja zadovoljavajuće doze testosterona. Ovaj efekat se postiže davanjem Pregnyl- a u dozi od 1000 do 5000 IJ 2 puta nedeljno.Ova terapija se daje do uspostavljanja pune androgenizacije, što može potrajati i više meseci, a zatim se sa ciljem uspostavljanja spermatogeneze dodaje i FSH koji sadrže preparati Pergonal ili Humegon ( 75 IJ FSH i 75 IJ LH ). Ova terapija je dugotrajna i veoma skupa, a kao pozitivan efakat se smatra ukoliko se postigne 5 miliona spermatozoida u mililitru sperme, što je kod ovih pacijenata dovoljno da dovede do trudnoće.
Hormonska terapija se može primenjivati i kod pacijenata sa normalnim hormonskim statusom. U ovim slučajevima terapija je empirijska, bazirana na iskustvu da ovi preparati mogu da dovedu do povećanja broja i kvaliteta spermatozoida. Pretpostavlja se da je mehanizam dejstva u stimulaciji povećane produkcije testosterona, što indirektno utiče i na spermatogenezu. Ukoliko se analizira efekat ove terapije u masi pacijenata koji je primaju, ona nema veliki efekat; samo kod malog broja pacijenata terapijom se postiže trudnoća. Ipak ovaj oblik terapije se često primenjuje kod oligospermije jer su izuzetno retki neželjeni efekti i komplikacije, a jedan broj pacijenata ipak od nje beneficira. U tu svrhu se daju antiestrogeni. Posle prvog meseca terapije treba proveriti spermogram, da bi se otkrili pacijenti koji reaguju paradoksalno, smanjenjem broja spermatozoida. U tim slučajevima, treba prekinuti terapiju, a ovaj efekat je obično reverzibilan. Iako je testosteron neophodan u procesu spermatogeneze, dodavanje testosterona se ne preporučuje kod pacijenata sa infertilitetom jer može još više da suprimira proizvodnju spermatozoida.

U hormonsku terapiju u širem smislu spadaju i preparati koji se koriste u cilju terapije imunog infertiliteta. Ranije se prisustvo antispermatozoidnih antitela koji smanjuju pokretljivost spermatozoida lečilo davanjem kortikosteroida. S obzirom na obimne nuz efekte ove terapije, kao i vrlo oskudne pozitivne efekte, sada se smatra da dokazani imuni infertilitet treba lečiti intrauterinom inseminacijom. Suštinu lečenja predstavlja obrada spermatozoida kojima se oni “očiste” od blokirajućih antitela.

Genitalna infekcija kao jedan od uzroka infertiliteta mora biti lečena, međutim mora se naglasati da svako prisustvo bakterija u spermi ne znači i infekciju. Prostatis najbolje reaguje na dugotrajnu terapiju Bactrim-om. Epididimitis se leči polusintetskim penicilinima (Pentrexyl) ili cefalosporinima. Infekcije izazvane mikoplazmom i klamidijom koje se sve češće dijagnostikuju, se tretiraju tetraciklinima i azitromicinom kao prvom terapijskom linijom.

HIRURŠKA TERAPIJA

Hirurška terapija ima značajno mesto u terapiji infertiliteta muškarca. Dijagnostikovana varikocela se hirurški rešava podvezivanjem testikularne vene u nivou prepone. Operacija je kratkotrajna, može se raditi i u lokalnoj anesteziji, komplikacije su retke i malobrojne. Intervencija se sve češće radi laparaskopski. Hirurški se leče i nespušteni testisi, mada se to obično radi kod dece, poželjno je što ranije, pre druge godine života. Mikrohirurške metode se koriste u cilju rešavanja azoospermije. Kod opstruktivne azoospermije se može premostiti prepreka na nivou epididima. Što je prepreka bliža glavi epididima, čak i tehnički uspešno izvršena operacija, ne garantuje uspeh jer su ovako dobijeni spermatozoidi nedovoljno zreli i slabo ili potpuno nepokretni. Operacija se vrši ambulantno, u lokalnoj anesteziji. Pristup testisu se ostvaruje kroz rez na skrotumu. Pre nego što se pristupi izvođenju anastomoze, mikroskopski se proveri prisustvo spermatozoida iznad mesta prepreke. Uspeh ovih operacija iznosi do 30%, čega pacijenti koji im se podvrgavaju moraju biti svesni. Posle hirurških intervencija često je potrebno nastaviti sa medikamentnom terapijom. Posle operacije varikocele, smatra se da se bolji efekat može ostvariti dodavanjem nekih od hormonskih preparata, ili preparata koji utiču na pokretljivost. Kod lakših oblika varikocele, medikamentna terapija može da prethodi operaciji. Posle operacija na izvodnim kanalima, mogu se davati male doze kortikosteroida koje sprečavaju stvaranje otoka na mestu anastomoze.

IN VITRO OBRADA SPERMATOZOIDA

Sa metodama in vitro obrade sperme se započelo u sklopu terapije ženskog infertiliteta, arteficijelne inseminacije i in vitro fertilizacije kod pacijentkinja sa neprohodnim tubama. Međutim, ove metode su se ubrzo pokazale efikasnim i u lečenju infertiliteta muškarca. Činjenica je da su rezultati inseminacija ili in vitro fertilizacija sa spermom lošijeg kvaliteta slabiji u odnosu na one slučajeve kada nema promena u spermogramu, ali ipak ovim metodama se nudi mogućnost jednom broju pacijenata da postanu očevi. Postoji više metoda koje se koriste, ali svima je cilj da izdvoje spermatozoide od seminalne plazme, i da se izvrši selekcija najpokretljivijih i morfološki očuvanih spermatozoida. Kod nas je najviše u upotrebi ” swim – up ” metoda. Posle likvefakcije, uzorci od 0,5 do 1 ml sperme se stavljaju u epruvetu i preliju sa 2 ml specijalnog medijuma. Inkubacija se vrši u trajanju od 1 sata, a zatim se sa vrha aspirira sadržaj u kome se očekuje prisustvo pokretnih spermatozoida. Ovako obrađeni spermatozoidi se mogu koristiti u raznim oblicima asistirane reprodukcije, kao što su intrauterina inseminacija (IUI), gamet intrafalopian trasfer ( GIFT ), in vitro fertilizacija ( IVF ).

Nisu svi uzorci sperme pogodni za in vitro obradu. Minimalno, u uzorku sperme mora biti bar 5 miliona spermatozoida. Ukoliko su spermatozoidi dobre pokretljivosti, broj spermatozoida može biti i nešto manji. Smatra se da insemninaciju ne treba raditi ukoliko se posle obrade ne izdvoji bar 700 000 spermatozoida u 0,5 ml. Indikacije za primenu ovih metoda su razni oblici oligospermije koji se ne mogu na drugi način tretirati, oblici imunog infertiliteta i slučajevi infertiliteta nepoznatog uzroka. Usavršavanjem ovih tehnika razvijaju se i nove mogućnosti kao što su mikroaspiracija spermatozoida iz epididima, i mikroinjekcija spermatozoida u jajnu ćeliju, što teoretski daje mogućnost izazivanja trudnoće sa samo jednim spermatozoidom.

U metode in vitro obrade sperme spada i krioprezervacija. Krioprezervacija je prvo korišćena u veterinarskoj medicini za masovnu inseminaciju krava. U humanoj medicini je počela da se primenjuje za čuvanja sperme radi kasnije inseminacije kod pacijenata koji su zbog karcinoma morali biti izloženi terapijskim procedurama koje izazivaju azoospermiju. Kako je ustanovljeno da procenat izazvanih trudnoća nije bitno manji ukoliko sa radi sa prethodno zamrznutom spermom, indikacije za ovu metodu su proširene. Sada se koristi i za akumulaciju spermatozoida iz više uzoraka kod pacijenata sa oligospermijom, za obezbedjivanje sperme kod pacijenata koji su duže odsutni radi omogućavanja inseminacije u vreme ovulacije supruge, i kod donor inseminacije. Krioprezervacija je metoda naglog zamrzavanja sperme u tečnom azotu na temperaturi od – 196. Pred zamrzavanje, uzorak sperme se meša sa odgovarajućim medijumom u cilju zaštite spermatozoida. Nažalost, kod nas ne postoje banke sperme koje bi omogućile širu primenu krioprezervacije.
Heterogena donor inseminacija takodje predstavlja jedan od oblika in vitro obrade sperme. Kod jednog broja pacijenata, kod kojih se drugim terapijskim metodama ne može uticati na njihovu sposobnost da izazovu trudnoću, predlaže se donor inseminacija ili inseminacija sa mešanom spermom (sopstvenom i dobrovoljnog davaoca). Kriterijumi koje davaoci sperme moraju da zadovolje su strogi. Ne smeju imati naslednu bolest, homoseksualne kontakte, biti promiskuitetni, imati genitalne infekcije, hepatitis i naravno AIDS.

Za parove koji nemaju, a žele dete, te ukoliko se sve prethodne metode pokažu bezuspešnim ne treba bežati ni od rešenja koje je istovremeno i veoma humano, a to je usvajanje deteta.